咱们来聊聊考研内科速记，这五个病例的诊断思路挺有意思的。第一个病例是右侧大量胸腔积液，一个48岁男性，1个月前气短，1周前发热咳嗽。B超显示右侧胸腔积液量很大，人瘦得厉害，睡觉还喜欢侧向右边。 问题1：叩诊时不可能出现什么体征？选项A右肺实音、B肺下界下移、C肺底移动度消失、D心界左移。其实大量胸腔积液会把肺压得没气，变成实音或浊音；肺下界叩不到了，心脏也被推到左边了。唯独肺下界上移是胸腔积液特有的表现，跟题干中的“不可能出现”冲突，所以选B。 问题2：听诊时听不到什么音？A左上肺支气管肺泡呼吸音、B右上肺支气管呼吸音、C右下腋前线胸膜摩擦音、D右中下肺语音共振消失。当胸膜发炎粗糙时会摩擦出声音，但积液把两层胸膜隔开后摩擦音就没了。别的选项都有可能听到。 第二个病例是梨形心，一个48岁女性，5年的劳累后心悸气短变重了一年，晚上睡不着要坐起来。她以前有关节疼的毛病。查体发现心脏变大了、有杂音；胸片显示左心房大、心脏像梨一样弯了。 问题1：最可能的病是什么？选项有扩张性心肌病、风湿性心脏病、冠心病、先天性心脏病。患者关节疼加上左房增大、梨形心这些典型症状就是风湿性心脏病二尖瓣狭窄的表现。 问题2：能听到哪种杂音？A心尖区舒张期隆隆样杂音、B胸骨左缘第三肋间叹气样杂音、C胸骨右缘第二肋间喷射样杂音、D胸骨左缘第二肋间机器样杂音。二尖瓣狭窄的特征就是心尖区低调隆隆样杂音。 问题3：按NYHA分级现在几级？选项有Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级。病人稍微一动就喘不过气来属于Ⅲ级心功能；Ⅰ级是活动不受限；Ⅱ级是轻度受限；Ⅳ级是休息时也喘。 第三个病例是COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，一个60岁男性，哮喘四十年多了，活动就气短十年了。间断下肢肿五年，这次加重了一天入院。他有四十多年的烟龄。查体时昏睡、嘴唇发紫、颈静脉怒张、像桶一样的胸廓、两肺都有干湿啰音、肝也肿了3厘米、双腿浮肿。血气分析结果是pH7.26、PaO₂45mmHg、PaCO₂75mmHg。 问题1：下列措施哪个不对？A控制感染、B无创呼吸机换成普通氧气、C用5%碳酸氢钠纠正酸中毒、D用支气管扩张剂。患者是二氧化碳潴留引起的呼吸性酸中毒，身体自己会代偿；这时候补碱会引起代谢性碱中毒加重缺氧；其他都是急性加重期的常规治疗。 第四个病例是呼衰纠正后抽搐，治疗后病人醒了但几天又开始烦躁抽搐。复查血气显示pH7.49、PaO₂66mmHg、PaCO₂55mmHg、BE+15mmol/L。 这时最可能的诊断是哪一个？选项有失代偿性代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒、失代偿性呼吸性酸中毒。二氧化碳高说明有呼吸性酸中毒；BE值超过+3说明有代谢性碱中毒；虽然pH在正常高值但超出了代偿范围就提示两种失衡并存。 第五个病例是顽固性胃溃疡怀疑癌变还是胃泌素瘤？一个50岁男性胃溃疡十年了，最近两个月肚子疼得厉害还没规律了，药吃了不少也不管用还瘦了十多斤。查体没摸到淋巴结肿大肚子软上边压着疼。 为了明确诊断做什么检查最好？选项有粪隐血试验、血清胃泌素测定、钡餐造影、胃镜检查。确诊胃癌还是要靠胃镜加病理活检；钡餐能看到溃疡但分不清好坏；粪隐血是查出血的；胃泌素测定对胃泌素瘤更敏感但这时候都怀疑是癌变了所以还是选胃镜。