清溪镇中心卫生院推出了一系列新措施，全力提升慢性病健康管理的水平。医院把慢性病管理看作是整体的事情，给了居民更多更好的健康服务。清溪镇中心卫生院整合了社区内的优质医疗资源，建立了9支多学科团队，包括专科医生、全科医生、公卫医生、护士和乡村医生。这些团队成员齐心协力，给辖区的居民提供了全方位的家庭医生签约服务。为了更好地了解居民的健康需求，医院推行了“家医报到”制度。社区网格员负责收集居民的健康诉求和特殊人群服务需求，定期与家庭医生团队对接信息。根据反馈的信息，家庭医生团队制定详细计划，主动上门给居民提供健康指导、随访和档案更新等服务。这个联动模式有效解决了慢性病防控的最后一公里问题。医院制定并印发了实施方案和工作手册，明确了慢性病管理的标准和流程，推动了服务的标准化和同质化。设立了“慢病治疗中心”，让公共卫生人员和临床医生一起坐诊。公共卫生人员负责管理档案、随访干预和宣教筛查；临床医生负责诊断治疗和病情监测调整。这个模式让患者享受到一站式连续化健康服务，大约80%的慢性病患者都选择来这里看病。 为了减轻患者负担，医院统筹了财政补助和医保政策。对于规范化管理的高血压、糖尿病患者，他们所需的一线治疗药品在医保报销后剩下的费用全部由医院承担。这给患者带来很大方便。 另外医院还提供了一些特色医疗服务，比如口腔保健、针灸、拔罐等。这些增值服务给居民提供了更多个性化选择。 为了提升效率，清溪镇中心卫生院引进了信息系统实现线上办理随访、签约等服务。团队可以通过系统管理信息制定计划记录内容。 新增了移动DR、彩超、口腔CT等先进设备增强硬件支撑能力和诊断监测能力。依托区域卫生信息平台实时对接数据掌握动态信息。 这个举措让行动不便或者未能及时就医的患者也能享受到上门随访、远程诊疗和送药上门等个性化服务。 何泓汛 通讯报道：2023年在国家基本公共卫生服务市级绩效评价中获得第一名；2024年和2025年在县级绩效评价中也连续获得第一名；抽查慢病患者满意度高达98%，家庭医生逐步成为群众信赖的“健康管家”。