随着医保覆盖范围扩大和服务量激增，基金监管的难点也随之增多。面对这一情况，济南市医保局决定将智能监管作为突破口，希望用技术手段守住这一关系国计民生的防线。 在山东省济南市这个试点中，他们把监管的触手深入到了每一个定点医药机构。济南市医疗保障局通过大数据分析和经验总结，设置了涵盖合理用药、诊疗项目适配等46类智能提醒规则。当医疗机构开具处方时，系统会实时比对这些规则，对可疑行为进行即时预警。这种“哨点前移”的模式大大减少了违规行为的发生。 为了堵住医保费用审核的漏洞，济南市针对结算环节设定了超量开药、重复收费等43类审核规则。经办机构利用系统对全量结算数据进行自动化扫描，自动识别疑点并进行申诉与复核流程。经确认违规后，系统会直接拒付这笔费用。 对于隐蔽的欺诈骗保行为，济南市引入了大数据分析与建模技术。他们先后研发了包括“虚构CT检查记录”在内的31个反欺诈模型。这些模型能够穿透单笔交易表象，识别出异常模式和可疑关联。济南市通过这些模型成功锁定了个别机构的新型骗保线索。 2025年，济南市的“医保大数据反欺诈项目”获得了全国智慧医保大赛决赛一等奖。这个项目标志着该市在技术应用与实战效能上走在了全国前列。 济南市的探索表明，数智化监管需要多方共同参与。定点医药机构要规范运营、医保部门要履行监督检查责任、卫生健康和药品监管部门也要发挥行业管理作用。 通过技术赋能，济南市实现了监管模式的深刻转变。这种转变不仅守护了基金安全，更重要的是引导和督促定点医药机构将外部监管要求内化为内部管理规范。 展望未来，随着数据的进一步共享和模型的优化完善，济南市有望在共建共治共享的医保基金安全新格局建设中贡献更多智慧与经验。 2025年12月7日，记者从济南市医疗保障局获悉了这个消息。