问题：群众办事“来回跑”、就医结算“多次排队” 医保事项政策条款多、办理链条长，群众尤其是老年群体在异地就医备案、待遇查询、费用结算等环节，常遇到“材料不清、窗口排队、往返奔波”等问题。医院端也存在缴费窗口集中、出入院流程环节多、结算等待时间长等堵点，影响就医体验，也增加机构管理成本。 原因：业务分散与信息割裂制约服务效率 业内人士指出，医保服务提质增效的关键在于数据互通与流程协同。过去，医疗、医保、医药等环节信息系统各自运行，数据标准不一、共享不足，导致政策咨询难以精准匹配、业务办理难以一次办结，监管也更多依赖事后核查。随着参保规模扩大、异地流动增多、群众对便捷服务的期待提升，传统办理方式压力加大，亟需以统一的数据底座和标准化流程提升服务能力。 影响：从“能办”到“好办”，服务与监管同步升级 在南京市医保服务大厅，73岁的参保人王大爷办理异地就医备案时，在工作人员引导下打开手机端智能客服，说出办理诉求并选择就医城市后，系统随即反馈“备案成功”。从“问政策”到“办业务”，通过语音交互完成关键步骤，减少了窗口等待和重复填报。 南京市医保部门介绍，面向参保群众构建了线上数字人服务与线下机器人协同的便民体系：线上数字人全天候在线，可进行政策咨询、账户查询、事项办理等；线下服务大厅机器人提供导办、取号、问询等服务，月均接待量达数千人次。为提升回答准确度，南京组织医保政策与信息技术人员共同梳理知识要点，将政策条款转化为更易理解的表述，并通过多场景问答持续训练优化，涉及的问答匹配率超过95%，用户满意度超过99%。 同时，服务便利化与治理精细化也在同步推进。南京在推进便民服务的同时，完善跨部门数据协同机制，将人社、税务、市场监管、卫生健康等领域数据按规则接入，推动信息实时更新与联动应用，既让群众“少跑腿”，也为基金监管、价格管理、耗材采购等提供更及时的风险识别与过程管理支撑。目前，相关做法已吸引多地调研借鉴。 对策：以数据贯通为底座，以流程再造为抓手 南京的探索，核心在于先“打底座”再“做应用”。一是推动“三医”协同的数据贯通，围绕基金运行、医院管理、药品耗材价格、采购与结算等关键环节，形成可共享、可追溯、可监管的业务链条，为前端便民服务提供支撑。二是把高频事项梳理成“一句话能问清、一步能办成”的标准流程，推动“答、查、办”融为一体，减少群众在不同页面、不同入口之间反复切换。三是将便民服务延伸到就医全流程，联合定点医疗机构推动“诊间办理、刷脸支付、床旁服务”等应用场景，打通入院、缴费、结算、出院等环节的自助链路。 在南京市第一医院，部分场景实现“诊室内完成缴费”，患者在医生开具检查或用药项目后，通过刷脸等方式即可完成支付，无需在诊室与收费窗口间多次往返。相关医院还在探索出院结算自助办理，减少患者与家属在住院部和结算窗口之间排队奔波的时间成本。 前景：在便民与安全之间寻求更高水平平衡 业内认为，数字化服务将成为医保治理现代化的重要方向。下一步，在扩大覆盖面、提升可用性的同时，还需深入强化数据安全与个人信息保护，完善授权使用、分级管理、留痕审计等制度安排，确保服务更便捷的同时更可靠。同时，持续提升适老化与无障碍体验，保留必要的人工服务与线下兜底通道，让不同群体都能共享改革成果。随着跨地区就医需求增长，相关经验也有望在更多城市落地，推动医保经办从“窗口办理”加快转向“掌上直达、全程协同”。
从“群众跑腿”到“数据跑路”，南京医保服务的数字化转型展示了公共服务现代化的可行路径。在人口老龄化加速的背景下，如何让技术更好转化为民生福祉，这场始于医保领域的变革意义已超越行业本身，也为数字政府建设提供了可借鉴的实践样本。