一、问题：慢病管理"最后一公里"仍是短板 随着人口老龄化进程加快，高血压、糖尿病等慢性病患者数量持续增长，慢病管理已成为基层医疗卫生服务的核心任务之一。然而，受制于人才短缺、设备不足、规范化程度偏低等因素，基层医疗机构慢病全周期管理上仍存明显短板。部分患者长期缺乏系统性随访与个性化指导，病情监测不连续、用药依从性差、并发症风险较高等问题较为突出，"最后一公里"难题亟待破解。 二、原因：优质资源集中于上级医院，基层能力建设有待加强 长期以来，优质医疗资源高度集中于城市三甲医院，基层医疗机构在技术力量、临床经验及规范化管理能力上与上级医院存较大差距。基层医护人员在慢病患者的病情评估、急救处置、护理规范各上缺乏系统培训，难以独立应对复杂病情变化。同时，慢病患者尤其是行动不便的老年群体，就医路途远、随访频率低，健康管理服务难以真正延伸至家庭。推动优质医疗资源主动下沉，成为提升基层慢病管理水平的现实路径。 三、行动：全科团队首站落地，多维度服务同步推进 2026年3月8日，江苏省人民医院宿迁医院全科医学科"慢病管理下基层"系列活动正式启动，首站选定泗洪爱民医院。全科医学科曹坤跃主任带领由临床医师、护理人员组成的专业团队，当日开展了查房指导、急救协作、护理规范培训及患者入户家访四项核心工作。 上午，曹坤跃主任与张娴副主任医师率队深入病区，逐一查阅住院患者病历，结合体格检查对病情进行精准评估，优化调整诊疗方案，并就慢病用药原则、并发症预防及康复训练要点给予针对性指导。查房期间，一名患者突发病情变化，团队迅速启动应急响应，与基层医护人员协同完成规范救治，并借此机会系统梳理急救流程，强化基层医护人员的应急处置能力。 护理层面，护士长曹力与主管护师叶梦结合基层临床护理实际，通过案例讲解与经验交流，重点就慢病患者压疮预防、血压血糖监测等关键环节开展现场指导，帮助基层护理人员理清工作思路，提升护理服务规范化水平。 下午，慢病管理团队深入社区，走访4名高血压、糖尿病等慢病重点管理患者。医护人员携带便携式诊疗设备，为患者开展血压、血糖及指脉氧监测，并进行全面体格检查，详细了解患者用药、饮食及运动情况。团队现场为患者完善健康档案，给予个性化健康指导，明确后续随访安排，初步建立起"医院—基层—家庭"联动随访机制，将慢病管理服务切实延伸至家庭层面。 四、影响：院际协作深化，基层群众获得感提升 此次活动是院际医疗协作的一次有益实践。通过三甲医院专业团队的直接介入，基层医护人员临床诊疗、急救处置、护理规范等上得到了实质性指导，院际技术交流渠道更畅通。对基层群众来说，在家门口即可享受到三甲医院的专业医疗服务，慢病管理的可及性与连续性明显改善。活动得到当地群众和基层医护人员的积极认可，社会反响良好。 五、前景：系列活动持续推进，长效机制逐步形成 据悉，"慢病管理下基层"系列活动将在江苏省人民医院宿迁医院全科医学科的协调下持续开展，后续将聚焦基层群众慢病管理的实际需求，通过查房指导、技术交流、健康宣教、入户随访等多种形式，系统提升基层医疗服务能力。随着联动随访机制的完善，三甲医院与基层医疗机构之间的协作纽带将进一步强化，慢病管理服务网络有望向更广泛的基层区域延伸覆盖。
从治病到健康管理的转变，需要更多这样的实践探索。"慢病管理下基层"不仅改善了当前服务，更为医疗资源下沉提供了可行路径。期待更多医疗机构打破壁垒，让优质服务惠及更多群众。