2021年2月，杜某因腰椎间盘突出某中医针灸诊所接受治疗；诊所为其开具艾条和艾灸盒，供其回家自行使用。当晚，杜某自行艾灸时不慎烫伤左臀部和膝关节。次日，诊所医生在已发现烫伤水泡的情况下，仍对患处进行针刺治疗，违反了“皮肤感染不宜针刺”的诊疗规范。随后，患者出现感染症状，诊所却误判为“胃肠感冒”，延误了处置时机，最终导致患者需住院治疗。医疗事故技术鉴定显示，诊所的初始诊断及治疗方案选择总体符合规范，但存在两个关键问题：其一，未充分告知患者居家自行艾灸的风险及注意事项；其二，在患者已出现皮肤损伤的情况下仍进行针刺治疗，明显违反《针灸学》有关操作规范。另据鉴定情况，诊所使用的非一次性针具仅以酒精消毒，存在一定安全隐患。法律专家指出，本案的特点在于，虽不构成医疗事故，但医疗机构仍应对诊疗过程中的过错承担相应责任。依据《侵权责任法》，医疗机构未尽到与当时医疗水平相适应的诊疗义务并造成患者损害的，应承担赔偿责任。本案中，诊所过错主要集中在风险告知不足和违反操作规范两上。业内专家认为，该案折射出中医诊疗中的共性问题：一是对患者居家操作的指导不够细致；二是部分从业人员对操作规范执行不够严格。随着中医药使用场景增多，因居家治疗指导不清引发的纠纷呈上升趋势。针对类似问题，卫生健康部门建议：医疗机构应完善告知流程，对需要患者自行操作的治疗项目，应提供书面指导并确认患者理解到位；同时严格落实诊疗规范，遇到皮肤损伤应及时调整治疗方案。此外，推广使用一次性医疗器械，有助于降低感染风险。
医疗安全的标准不应因“未构成医疗事故”而放松。对医疗机构而言，规范操作、充分告知、严格无菌、及时转诊，是减少纠纷、守住安全底线的关键；对患者而言——居家操作需保持风险意识——严格按专业指导执行。把每一个环节做细做实，才能让针灸等中医适宜技术在更广泛的应用中更安全、更稳定地发展。