围绕宁波大学附属妇女儿童医院患儿术后不幸离世事件，宁波市委、市政府成立由市政府办公厅、市公安局、市司法局、市卫生健康委、市综合执法局等部门参与的调查组，坚持依法依规、全链条核查，对涉及的机构和人员严肃追责问责。最新通报披露了患儿诊疗经过、医疗事故技术鉴定结论及后续处置措施，为回应社会关切提供了清晰事实框架与责任认定。 一是“问题”指向清楚：患儿为复杂先心病合并肺动脉高压，术后出现严重并发症并死亡。通报显示，患儿于2025年11月入院治疗，诊断涉及混合型房间隔缺损、冠状静脉窦无顶综合征、肺动脉高压等复杂情况，11月14日实施手术，术后病情发生急剧变化，最终抢救无效死亡。先天性心脏病外科治疗本身具有一定风险，尤其婴幼儿、合并肺动脉高压等情形下，围手术期管理要求更高、风险控制更复杂。正因如此，诊断准确性、手术决策科学性与术后监护及时性，直接关系到患者安全底线。 二是“原因”链条被鉴定结论系统梳理：多环节存在过失并构成直接因果关系。宁波市卫生健康委自2025年11月17日起启动行政调查并依法依规开展医疗事故技术鉴定。2026年1月12日，在公证机构全程公证及人大代表、政协委员监督下，按家属要求进行专家回避，由宁波市医学会从专家库随机抽取国内权威专家9人组成鉴定专家组，涵盖小儿胸心外科、超声、麻醉、危重医学、CT诊断、法医学等领域。鉴定专家组围绕术前诊断、手术指征与时机、术前评估、手术方式与操作、术后监护以及死因等进行分析后认为：医方存在术前对“冠状静脉窦无顶综合征”诊断依据不足、未开展术前多学科讨论导致评估不充分、手术时机选择欠妥、手术入路选择欠谨慎且术中操作出现失误致二次修补并延长手术时间、术中突发情况处置和告知不及时不规范、对术后严重程度预判不足导致监测不到位处置不及时等问题。鉴定结论认定，上述过失与患儿术后并发心力衰竭、呼吸功能衰竭而死亡存在直接因果关系。同时，患儿自身存在混合型房间隔缺损、肺动脉高压、右肺静脉单干变异等解剖与病理因素，增加手术难度与风险，与死亡亦有一定关联。依据相关法规及标准，本例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任，医患双方已对鉴定结论签字确认。 三是“影响”层面：既关系个体家庭之痛，也触及儿科高风险诊疗的治理命题。患儿离世给家庭带来不可逆的创伤，也对医疗机构风险控制能力、临床流程规范化和信息沟通机制提出更高要求。通报对社会关切的若干细节亦作出回应：尸检报告提及的肋间肌切口与心包切口未缝合问题，专家组认为符合婴幼儿手术常规处理；右心房表面使用的止血材料属可吸收材料，无需取出；关于缺损修补操作，依据手术记录认定未违反常规。此外，通报也指出病历书写不够准确全面、部分记录不规范甚至存在个别生命体征描述错误等问题，并对电子病历开展第三方鉴定。这些情况表明，临床技术之外，规范记录、严密质控、有效沟通同样是医疗安全体系的重要组成部分，一旦薄弱，容易叠加放大风险与争议。 四是“对策”上：以鉴定结论为依据，推进问责与整改并行。通报强调对相关机构和人员严肃追责问责，并已对涉事关键岗位作出处理，包括免去主刀医师主任职务、免去麻醉医师主任职务等。对医疗机构而言，处理个案更应推动体系治理：在复杂先心病等高风险诊疗领域，需强化术前多学科会诊与分层决策机制，完善术前评估清单与风险告知规范；对手术关键步骤、术中突发情况处置与信息报告建立更刚性的流程约束；加强术后危重监护预警与快速响应能力建设；同时强化病历书写、死亡讨论与记录规范，以“可追溯、可核查、可复盘”提升质量管理水平。对监管部门而言，应在依法依规基础上，推动医疗质量安全“事前预防、事中监测、事后追溯”闭环运行，强化儿科高风险专科的分级管理、能力评估与持续改进。 五是“前景”判断：以公开透明促重建信任，以制度能力守护生命安全。此次通报通过多部门联合调查、随机抽取权威专家鉴定、全程公证与监督等方式，反映了对事实、程序与公信力的重视。下一步，关键在于将问责结果转化为可落地的改进措施，并通过持续公开的整改成效回应社会期待。随着儿童专科诊疗需求上升、复杂疾病救治量增加，医疗安全治理更需要从“个案应对”走向“体系升级”，在人才培养、学科协作、危重救治平台、质控标准与患者沟通等形成可复制、可推广的长效机制，最大限度减少可避免风险事件发生。
生命至上，医疗安全不容有失。此次事件的妥善处理表明了政府对民众健康的注重，也为医疗机构敲响警钟。只有持续完善质量管理体系，提升医务人员专业能力，才能有效防范类似事件发生，切实保障患者安全。