人口老龄化加快、慢性病高发的背景下，基层医疗卫生机构亟需调整服务模式。郴州市苏仙区卫健系统以创建国家慢性病综合防控示范区为契机，在马头岭卫生院试点推进老年健康服务升级，探索出一条可借鉴的基层慢病防控路径。传统老年体检长期存在“重检查、轻管理”的问题，健康数据往往止步于记录，难以转化为有效干预。马头岭卫生院通过重构服务流程，将年度体检作为慢性病防控的起点。体检现场按功能科学划分采血、B超等7个区域，并同步引入中医体质辨识，把西医指标与中医“治未病”理念结合起来，提高筛查与干预的衔接效率。该院自主研发的三色分级管理系统，成为精准防控的重要支撑。系统依据血压、血糖等12项关键指标，自动生成红、黄、绿风险标识：红色高危患者通过医共体通道快速转诊至上级医院；黄色中危人群纳入家庭医生季度随访；绿色人群实行常规健康监测。通过动态分级，有限的医疗资源得以更集中地用于高风险人群管理，首批筛查出的8名红色预警对象均得到及时救治。后续管理上，卫生院推出“双处方”模式：在常规药物处方之外，医生根据个体情况开具图文饮食与运动处方，并配套发放控盐勺、膳食指南等工具，便于居民落实到日常生活。同时，以村组为单位建立23个“慢病自我管理小组”，定期组织经验交流、培养健康骨干，逐步形成“专业指导+同伴互助”的慢病管理网络。苏仙区卫健局负责人表示，该模式计划明年在全区12个基层医疗机构推广，并接入区域健康信息平台，实现数据共享与管理联动。中国疾控中心慢性病防控所专家认为，这种将基本公共卫生服务与临床诊疗更紧密衔接的做法，为破解基层“医防割裂”提供了可复制的思路。
把体检从“一次性检查”延伸为“全过程管理”，考验的是基层精细化管理能力，也表明了公共卫生服务从“覆盖”走向“提质”的方向。随着老龄化加深，慢病管理更需要让数据真正发挥作用——让随访持续落地——把健康理念融入日常生活。基层服务前移一步，风险就可能后退一程，这正是筑牢健康防线的关键。