2025年9月，黄冈市卫健委接到孕妇张某投诉称，其在市妇幼保健院进行的产前超声筛查中，胎儿脊柱发育异常未被检出。
经市委市政府联合调查组核查，涉事医生李某虽具备《医师执业证》，但未取得《母婴保健技术考核合格证》（产前筛查类），且在操作中违反《中国超声产前筛查指南（2022版）》技术规范，漏扫关键脊柱切面图像。
调查确认，该院虽整体具备产前诊断资质，但存在人员资质管理漏洞。
此次事件暴露出基层医疗机构三项突出问题：一是技术人员准入把关不严，部分岗位存在"有证无专证"现象；二是诊疗流程标准化执行不力，关键操作环节缺乏复核机制；三是质量监管体系未能有效覆盖高风险项目。
公开数据显示，我国出生缺陷发生率约为5.6%，其中约30%可通过规范产检发现，这对医疗机构的技术能力和管理水平提出更高要求。
目前，黄冈市已启动追责程序：对分管副院长梅某立案调查，超声影像科主任高某免职处理，涉事医生李某调离岗位并警告处分。
据悉，院方已与家属达成补偿协议。
该市卫健委表示，将以本案为典型案例，开展为期三个月的医疗质量提升行动，重点整治超范围执业、无证上岗等问题，同步建立超声影像质控追溯系统。
业内专家指出，随着"三孩政策"实施和高龄产妇增多，产前诊断需求持续攀升。
2023年国家卫健委已修订《产前诊断技术管理办法》，要求2026年前实现产筛人员100%专项持证。
此次事件或将加速地方医疗机构资质审查制度改革，推动建立全国统一的产前筛查质量评估体系。
这起事件提醒我们，医疗安全的保障不仅需要先进的技术和设备，更需要严格的制度执行和专业的操作规范。
医疗机构必须确保从业人员具备相应资质，严格按照诊疗指南进行操作，这是对患者生命健康的基本尊重。
通过这次事件的处理和整改，相关部门正在建立更加完善的医疗质量监管机制，这对于提升全社会医疗服务水平具有重要意义。