一、医保覆盖稳步扩大，基金运行保持稳健 国家医保局最新数据显示，截至2025年底，全国基本医保参保人数达13.3亿人，较上年增加406万人，参保率稳定在95%。其中，职工医保参保3.89亿人，城乡居民医保参保9.42亿人。 2025年，全国基本医保基金（含生育保险）总收入3.59万亿元，总支出3万亿元，总体收支平衡。职工医保基金收入2.46万亿元，支出1.94万亿元；城乡居民医保基金收入1.12万亿元，支出1.07万亿元。基金运行稳健，为保障群众医疗需求提供了有力支撑。 二、骗保问题依然严峻，监管面临新挑战 在医保覆盖面持续扩大的同时，骗保问题仍是重要隐患。2025年，全国查实欺诈骗保机构1626家，向司法机关移送1678家，向纪检监察机关移送1.9万家，向卫生行政部门移送5.9万家。 骗保行为既有医疗机构管理漏洞等客观原因，也有从业人员法律意识不足等主观因素。特别是"回流药"倒卖等新型骗保手段呈现组织化趋势，对监管提出新挑战。2025年，主管部门核查"回流药"线索24万余条，检查医药机构12.47万家，处理违规机构3.91万家，侦破案件695起，抓获职业骗保人员2576名。 三、多部门联合整治，追回资金成效显著 针对骗保问题，2025年全国医保系统共追回医保基金342亿元，其中通过审核核查追回278亿元，智能监管追回30亿元，举报渠道追回27.4亿元。全年发放举报奖励金155.8万元。 医保部门与公安机关联合侦办案件3776起，抓获犯罪嫌疑人10357名。检察机关2025年前11个月办理医保骗保案件3500余起。近5年来，全国累计追回医保资金约1200亿元。 四、技术赋能监管，追溯码制度全面推行 2025年3月，国家医保局等四部门要求，自7月1日起销售环节需扫描药品追溯码进行医保结算；2026年1月1日起所有医药机构需全量上传追溯码。这标志着医保监管进入追溯码强监管阶段。 五、2026年监管重点明确，专项整治持续推进 国家医保局已部署2026年基金监管工作，将开展全国性专项整治和飞行检查。重点监管基金风险高、住院率和支付率异常的统筹地区，以及使用量大、举报集中的医药机构。骨科、肿瘤、眼科等高危专科领域将作为重点检查对象。
医保基金关系民生福祉，既是医疗保障的基础，也是社会公平的体现；通过完善制度、创新技术、强化协同，构建更严密的监管网络，既能保障基金安全，也能促进医疗服务规范透明。只有确保每一分钱都用在刀刃上，医保制度才能行稳致远，民生保障才能更加牢固。