慢性病防治是当前卫生健康工作的重点任务之一。高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病病程长、管理环节多，如果缺少持续、规范的随访，容易出现并发症和反复住院，不仅加重家庭负担，也占用医疗资源。如何把关口前移、把服务落到日常，是基层健康治理需要回答的现实问题。滨州医学院附属医院北海医院慢病管理中心揭牌，并同步开展家医签约与义诊，传递出以体系化方式提升慢病防控能力的明确信号。 从现实来看，慢性病防治的“主战场”基层，但短板也较突出：筛查覆盖不够、规范随访易中断、信息共享不顺畅、上下转诊衔接不紧。随着人口老龄化加速和生活方式变化，慢性病人群规模持续扩大，单纯“以治为主”服务模式难以满足需求。推动优质资源向县域、乡村延伸，形成预防、诊疗、管理、康复相衔接的服务链条，已成为提升区域健康服务能力的重要方向。 此次慢病管理中心的运行，反映了区域医疗体系在组织方式上的调整：从单点式诊疗转向团队化、连续性管理。一上，依托三甲医院托管优势和学科技术支撑，将规范化诊疗路径、风险评估和随访管理下沉到基层端口；另一方面，通过“家医团队”签约，把健康管理嵌入社区与家庭场景，推动服务从“患者来医院”向“服务进家庭”延伸。活动当天，多名内科专家为群众提供咨询、筛查和用药指导，累计服务426人次，发放健康资料500余份，既便利群众就医，也有助于提升公众对慢病长期管理的认知与依从性。 从效果来看，慢病管理中心的设立有望三上形成带动：其一，推动分级诊疗更加顺畅。对常见慢病开展规范随访和健康教育，可减少不必要的上转，提升基层首诊与长期管理能力；对高危人群和疑难病例及时转诊，有助于提高救治效率。其二，提升区域医疗服务同质化水平。通过统一规范、统一培训和统一管理工具，促进基层医护诊疗标准、用药指导、风险干预等更加一致。其三，增强健康治理的“闭环”能力。慢病管理强调从筛查、诊断、治疗到随访、康复的连续服务，信息化支撑与数据监测将成为提升管理质量的重要抓手。 在推进路径上，多方提出了较为清晰的思路：构建覆盖“筛、诊、治、管、康”的全周期服务闭环，推动医院、社区与家庭形成联动网络；通过医联体机制实现资源、技术、人才下沉，提升基层综合防治水平；以信息化手段强化随访管理、用药提醒、指标监测和转诊协同，减少管理断点。同时，慢病管理最终要体现在“可持续”上：既要做好义诊和健康宣教等阶段性工作，更要建立稳定的随访制度、绩效激励和质量评价体系，推动服务常态化、规范化。 展望未来，慢病管理中心的揭牌不仅是机构设置的完善，更是基层卫生健康服务模式的一次优化。随着家医签约覆盖面扩大、随访与转诊机制逐步顺畅、健康教育不断深入，区域慢病防控有望从“被动应对”走向“主动管理”。下一步，涉及的工作仍需在慢病重点人群分层管理、并发症早筛早干预、基层人才培养和数据互联互通等上持续发力，推动优质资源真正“直达基层、落到家庭、惠及个人”。
滨医附院北海医院慢病管理中心的成立，是医疗服务模式的一次探索，也为健康中国战略在基层落地提供了具体样本；在人口老龄化加速和慢性病高发的双重压力下，构建更高效、更可及的医疗卫生服务体系，需要更多可复制、可持续的实践。未来，随着分级诊疗制度完善、医联体建设持续推进，群众的健康获得感有望继续提升。