问题——患儿术后不幸离世引发社会关切——调查依法推进； 近期——宁波大学附属妇女儿童医院一名患儿接受先天性心脏病对应的手术后病情急转直下，经抢救无效死亡。事件发生后，宁波市委、市政府强调坚持人民至上、生命至上，迅速成立由政府办公厅、公安、司法、卫生健康、综合执法等部门参与的联合调查组，对诊疗全过程、制度执行、管理责任等开展调查核查，并同步组织医疗事故技术鉴定工作。通报显示，患儿于2025年11月11日入院，明确诊断包括混合型房间隔缺损、冠状静脉窦无顶综合征、肺动脉高压等；11月14日手术后出现心力衰竭、呼吸衰竭等变化，当晚被宣布临床死亡。 原因——鉴定认定医方多项过失与死亡存直接因果关系。 2025年11月17日起，宁波市卫生健康委启动行政调查并依法依规开展医疗事故技术鉴定。2026年1月12日，在公证机构全程公证以及人大代表、政协委员监督下，按家属要求落实专家回避，由宁波市医学会从专家库随机抽取国内权威专家9人组成鉴定专家组，涵盖小儿胸心外科、超声、麻醉、危重医学、CT诊断及法医学等专业。 鉴定专家组围绕术前诊断、手术指征与时机、术前评估、手术方式与操作、术后监护及死因等进行系统分析后认为：患儿存在择期手术指征，但医方在诊疗过程中存在多项过失，主要包括术前对“冠状静脉窦无顶综合征”诊断依据不足；未组织术前多学科讨论、评估不充分；手术时机把握欠妥；手术入路选择不够谨慎，且操作出现失误导致需要二次修补、手术时间延长；术中突发情况处置及告知不够及时规范；对术后风险研判不足、监测不到位、处置不够及时。鉴定认为，上述过失与患儿术后并发心力衰竭、呼吸功能衰竭并最终死亡存在直接因果关系。 同时，鉴定指出患儿自身病情复杂，存在肺动脉高压、右肺静脉单干变异，且缺损位置靠近重要静脉开口，显著增加手术难度与风险，也与不良结局存在一定关联。依据相关法规及标准，本事件被认定为一级甲等医疗事故，医方承担主要责任，医患双方已对鉴定结论签字确认。 影响——个案暴露出高风险专科手术链条中的薄弱环节。 从通报披露的鉴定要点看，问题并非单一环节失误，而是贯穿“术前判断—术中执行—术后监护—信息告知—病历规范”的链条式短板，叠加患儿基础病情复杂，使风险被放大。一上，复杂先心病患儿围术期管理高度依赖多学科协同与规范化流程，任何环节偏差都可能造成不可逆后果；另一方面，社会对儿童危重症救治质量、诊疗透明度与纠纷处置公信力高度关注，若回应不及时、程序不严谨，易造成公众对医疗安全的更大焦虑。因此，依法组织权威鉴定、在监督与公证下推进程序、逐点回应焦点问题，既是对生命的尊重，也是对公共治理能力的检验。 对策——依法追责与系统整改并重，推动医疗质量管理向前移。 通报明确，调查组将对相关机构和人员严肃追责问责。对外界关注的若干细节问题，调查核实与鉴定亦给出说明：例如尸检中提及的肋间肌切口及心包切口“未缝合”，鉴定认为符合婴幼儿手术常规处理；右心房表面止血材料为可吸收止血纱，无需取出；将相近缺损剪通后再修补的处置不违反常规。此外，通报指出病历书写存在不够准确、全面及记录不规范问题，个别生命体征描述错误；在患方在场签字下病历已封存并提供，电子病历亦委托第三方机构鉴定形成鉴定书。关于手术室监控，通报强调手术摄像监控为选配装备，涉隐私的存储与管理需符合规范。 从治理层面看，下一步整改重点应更加突出“预防为主、关口前移”：一是完善高风险手术分级管理和多学科讨论（MDT）刚性要求，将复杂先心病术前评估、手术时机决策、围术期应急预案纳入强制流程；二是强化术中突发事件处置与告知规范，形成可追溯的沟通记录与风险提示机制；三是提升术后监护能力与预警体系，完善危重症救治资源配置与快速响应通道；四是把病历质量作为医疗安全底线工程，推动关键节点记录模板化、规范化与审签闭环；五是继续健全鉴定、调处、赔付等机制，依法保障医患双方权益，减少信息不对称带来的对立情绪。 前景——以个案为镜，推动儿科专科能力与医疗安全治理同步提升。 通报以明确的程序设计、权威鉴定和责任划分回应舆论关切，表达出依法治医、严守底线的信号。面向未来，随着儿童先心病诊疗技术持续发展，复杂病例比例与救治难度同步增加，医疗机构更需以制度化、标准化、团队化来对冲个体经验差异带来的风险。对地方而言，除对涉事单位整改外，还应举一反三，推动区域儿科危重症网络建设与质量控制体系升级，促进医疗安全治理从“事后处置”转向“全程防控”。
医疗质量事关生命，不容丝毫懈怠。此次事件的调查处理既是对逝者的告慰，也是对全行业的警示。只有将教训转化为改进动力，健全制度、提升能力，才能真正守护好人民群众的健康权益。