湖南法院判决保险公司赔付癌症患者 明确投保告知义务举证责任

投保人因"未如实告知"遭拒赔,却在法庭上反败为胜。

这个案例背后反映的是保险合同中一个关键问题:保险人的询问义务边界到底在哪里。

事情的起因看似简单。

2022年2月,赵先生经业务员介绍在某保险公司投保了一份保证续保型重疾险。

两年后,当他因左上肺恶性肿瘤确诊并申请理赔时,保险公司以"投保前已查出双肺多发小结节,未如实告知"为由拒赔并解除合同。

保险公司的逻辑是:赵先生在投保前两天做过CT检查,发现了肺结节,却在电子投保书中勾选"否",这构成故意隐瞒。

但法院的调查发现了问题所在。

经查,保险公司业务员在投保时仅询问赵先生是否健康、是否住过院,并未向其明确询问是否患有结节。

更关键的是,案涉保险合同为电子合同,由业务员指导在手机上操作签订,赵先生对于"是否有结节"这一项为何被勾选"否"并不知情。

保险公司既未能提供充分证据证明已履行该明确询问义务,也未能证明投保前发现的小结节与后来的恶性肿瘤存在直接因果关系。

这起案件的核心在于如实告知义务的性质界定。

根据保险法规定,投保人的告知义务仅限于保险人询问的范围和内容。

当事人对询问范围及内容有争议时,保险人应当负举证责任。

在这个案件中,保险公司作为格式合同的提供方,有义务明确告知投保人需要披露的事项,但它并未做到这一点。

法院指出,保险公司未举证证明已就如实告知的范围及未告知的利害关系向赵先生作出明确说明,因此不能认定其存在故意隐瞒事实的情形。

值得注意的是,赵先生自2019年起已在其他保险公司投保重疾相关保险,2023年才退保转投案涉保险,这说明他并非因查出结节后才首次投保。

法院认为,这充分说明赵先生不存在骗取保险金的主观故意。

保险公司在收取两年保费后,才以未如实告知为由拒赔解约,这种做法违反了公平原则和保险最大诚信原则。

临湘法院最终判决保险公司向赵先生支付医疗保险金4.86万元,并继续履行案涉保险合同的续保义务。

保险公司不服上诉,二审法院维持了原判。

这个案件的判决具有重要的示范意义。

它明确了保险合同中的权利义务边界,强调了格式合同提供方的举证责任。

在现代保险业发展中,电子投保已成为主流方式,但相应的风险也随之产生。

业务员指导投保人在手机上勾选选项,投保人往往难以完全理解每一项的含义和后果。

法院的判决实际上是在保护消费者的合法权益,要求保险公司在使用格式合同时更加谨慎和透明。

从法律原理看,保险合同的核心是最大诚信原则。

这一原则要求合同双方都要恪守诚信、依法行使权利、履行义务。

但诚信是相对的、对等的。

保险人作为专业机构和格式合同提供方,理应承担更高的说明义务和举证责任。

如果保险人可以随意以"未如实告知"为由拒赔,那么投保人的权益就无法得到保障,最大诚信原则也就形同虚设。

这个判决也提醒保险监管部门进一步规范行业规则。

电子投保的便利性不应以损害消费者权益为代价。

保险公司应当建立更加规范的投保流程,确保投保人真正理解和同意每一项内容,而不是被动地由业务员代为操作。

保险的价值不止体现在“出险时能否赔付”,更体现在规则是否清晰、程序是否公正、双方是否守信。

对保险人而言,不能以模糊问询和事后追溯替代尽职核保;对投保人而言,也应以真实、完整的披露守住诚信底线。

让“最大诚信”从纸面条款落到每一次问询、每一次签署、每一次理赔之中,才能让保险更好成为家庭与社会的风险稳定器。