医保基金是全社会共同的“看病钱”，安全运行直接关系参保群众的切身利益。面对医保结算数据快速增长、风险点更隐蔽的现实，济南市医保部门调整监管思路，搭建起一套覆盖全流程的智能防控体系，为基金安全加固“防护网”。 问题与挑战方面，医保基金监管长期面临数据量大、违规类型多、手法隐蔽等难点。以往主要依靠人工审核，效率不高，也难以及时发现和阻断违规行为。随着医疗服务供给扩展、参保人数增加，基金运行风险随之上升。如何在保障参保人权益的同时，防止基金被违规使用，成为医保管理的关键课题。 为应对这个挑战，济南市医保部门构建了覆盖诊疗全过程的智能监控体系。 在事前环节，系统将监控关口前移至医疗行为发生之初。通过在定点医药机构端部署智能监控模块，围绕合理用药、医保目录限制等设置46类实时预警规则，可在问题出现第一时间提示并干预，从源头减少不规范诊疗。 在事中环节，系统重点把控医保结算审核这一核心节点。针对超量开药、不合理收费等常见问题，设置43类审核规则，对全部结算数据进行智能审核。对系统识别出的疑点数据，经机构申诉与人工复核后，违规费用直接拒付，确保医保支出合规可控。 在事后环节，济南市医保部门运用大数据技术识别隐蔽欺诈行为。围绕“组团住院”“无指征购药”“违规执业”等典型问题，建立7类31个大数据反欺诈模型，精准筛查疑似违规线索。系统曾协助查处“虚构CT检查”“体检伪造成住院”等案件，辅助有关部门对73人采取刑事强制措施，有效震慑医保欺诈。 五年来，这套智能监管体系成效明显，累计追回违规使用医保基金8.61亿元，涉及的资金将继续用于保障参保群众医疗需求。“医保大数据反欺诈项目”获得2025年度全国智慧医保大赛一等奖，表明了项目的创新价值与落地效果，也为医保监管提供了可复制的实践经验。 展望未来，济南市医保部门表示，将持续深化智能监管系统应用，动态优化预警规则和反欺诈模型，提升监管的精准度与实效性。同时，推动定点医药机构从“被动接受监管”转向“主动规范行为”，通过完善激励约束机制，引导医疗机构和参保人员自觉遵守医保规定，逐步形成部门、机构、群众协同参与的基金安全治理格局，共同守护医保基金安全。
医保基金是人民群众的“救命钱”，安全监管事关民生底线；济南市的实践显示，科技手段不仅能提升监管效率，也能促进行为规范与治理方式升级。随着全国医保信息平台互联互通不断推进，智能化治理模式有望成为基金安全监管的重要方向，为深化医改提供更有力的支撑。