把这个江西省九江市永修县的三级“健共体”体系构架起来了，主要是为了探索慢性病智慧防控的新路。咱们中国有很多地方都在搞这个健康中国战略，慢性病防治就是维护大家健康福祉的关键。不过，基层慢性病管理一直存在服务分散、防治不连贯的问题。永修县最近就一直在解决这个民生难题，通过重构体系和数字赋能这两个轮子来推动。他们在县级慢病防控工作领导小组的带领下，制定了“1+4”方案体系，县、乡、村三级职责分明，协作得非常好。这次县里还把全县的医疗资源整合起来了，分成了“1+1+19”慢性病健康管理协同体系，这就把健康管理的触角直接伸到了老百姓家门口。 永修县慢性病患者比较多，以前大家都要跑上跑下地折腾，管理起来也很费劲。这次他们改变了策略，以一家县级慢病管理中心为核心来收集数据、提供技术支持；另一个特色就是依托县中医医院搞治未病中心，用中医药技术来“防患于未然”。19家乡镇卫生院作为区域枢纽提供一站式服务；最后就是各村卫生室来负责基础信息收集和随访宣教这些工作。这个布局让“防、筛、诊、治、管、康”这些环节全都连起来了。 信息化建设也很重要，永修县给大家建立了统一的慢病管理信息系统，打破了数据壁垒。大家现在看病都能看到自己的电子健康档案，里面有血压血糖这些关键指标数据。系统自动抓取分析数据后，如果发现异常或者高危趋势就会及时预警，这个平台已经发了6400多次健康风险预警了。以后我们就能主动去管健康了。 大家在不同层级的医疗机构间转诊时也不用重复检查了，因为所有信息都在这个平台上同步更新。除了看病就医之外，线上问诊和药品配送这些功能也都有了。2025年，平台已经共享影像报告超过2万次、检验报告1.1万多次呢！这种线上线下结合的方式让大家少跑腿了。 最后就是网格化服务了，永修县把全县居民分成了很多个网格，组建了121支家庭医生团队来服务。每个团队都有临床医生带队，还有护理人员、公共卫生人员和乡村医生一起工作。这些团队采取灵活的工作模式：集中定点服务、日常诊疗结合、定期上门入户。他们是签约居民的首诊人，也是健康的“守门人”和管理者。定期给居民测血压血糖、评估风险和提供指导是他们的重要任务。 永修县从“医共体”转型成“健共体”，就是理念的转变：从以前治病为中心变成现在以人民健康为中心。通过三级联动织密服务网络、数字赋能提升管理精度、网格化团队夯实基层基础这三条路走下来，不仅解决了慢性病患者看病难的问题，还初步建起来一个覆盖全人群全周期的健康管理生态系统。这说明资源下沉、强化预防导向和拥抱数字技术是提升基层慢性病综合防控能力的有效路径。接下来还需要优化服务流程、扩大覆盖面和建立长效机制呢！