70岁的老王在EICU里因病情插着导尿管，半夜护士去拿药，尿管却被他一把拽断。医生和护士们想尽办法找残管，可无论怎么照都找不到。泌尿外科医生来了，给出三条路：拍X光和B超确认位置；先观察看看能不能自己排出来；如果三天后还是没动静，再用膀胱镜取。 检查发现断了的尿管一半在尿道，另一半已经滑进膀胱里。老王还能排尿，不过尿液里混着塑料碎片。“只要没堵住、没感染，就先别急着动刀。”医生老王想起以前见过的情况：残管最后竟然被膀胱逼尿肌给挤出来了。于是决定观察三天。 第一天和第二天都没动静。到了第三天下午交班时，护士发现尿道外口露出了个小黑头——就是那根失踪的尿管。医生把残管完整地拉了出来，老王也没觉得痛苦。 对于这次事件，医生总结了七点经验：医护人员要先稳住情绪；要快速做床旁检查；要尽快请专科医生会诊；要严密观察72小时；鼓励多喝水冲刷尿道；该出手时就出手；善后沟通一个不能少。 背后的问题还有三个：对清醒的老人健康教育不到位；躁动时没给约束带；凌晨夜班监管不力。为了防止类似的事情再发生，护理部决定建立拔管风险评估单、给高危患者用防护措施、每季度演练应急流程、出事后及时报告分析原因。 这一根尿管引起的惊魂72小时虽然最后没事了，但提醒我们再小的细节都要重视起来。