问题： 慢性病防治的重点基层，但现实中患者常面临"发现晚、管理散、随访难"等问题。部分居民对高血压、糖尿病等疾病认识不足，筛查不及时、干预不到位，增加了并发症风险；同时，基层医疗机构存在人员不足、服务不连贯等问题，容易出现"重治疗轻预防""重院内轻院外"的情况。如何实现防治关口前移，让健康管理更可及、更连续，是推进健康中国建设的重要课题。 原因： 慢性病高发与人口老龄化、生活方式改变密切对应的，尤其在县域地区，老龄化叠加慢病共病现象加重了基层服务压力。慢病防治需要长期随访、综合干预和患者自我管理共同推进，仅靠门诊诊疗难以形成闭环。提升防控效果既要改善居民生活方式，也要通过机制创新实现医防融合，建立可持续的基层管理体系。 影响： 在国家慢性病综合防控示范区建设推动下，库车市采取系统性措施应对挑战。2019年以来，当地投入资金建设健康步道、健身设施等健康支持环境，推动居民养成健康生活习惯。最新数据显示，2025年库车市高血压、糖尿病患者规范管理率明显提高，老年人健康管理覆盖率达86.63%。这些变化表明慢病管理模式正在从"被动诊疗"转向"主动干预"，有助于降低并发症风险和医疗费用负担。 对策： 库车市建立了以基层为核心的分级诊疗模式，构建"家庭医生中心站+村卫生室"服务网络。272个家庭医生团队覆盖全市，将筛查、随访、用药指导等服务延伸到村组家庭。医务人员定期入户为村民测血压血糖，动态调整用药建议，实现从"坐等患者"到"上门服务"的转变。 当地还创新处方制度和门诊服务，推行"一病多方"管理理念，设立高血压糖尿病一体化门诊，提供诊前评估、诊中治疗、诊后随访一站式服务。通过整合医疗服务流程，减少了患者往返奔波。 前景： 慢性病防控正从"项目推进"转向"体系重塑"。库车市下一步将重点做好三上工作：一是提高重点人群早筛率；二是加强基层人才培养；三是推动医疗数据共享。随着分级诊疗网络完善，县域慢病防治有望实现从"控得住"到"管得好"的提升。
库车市的探索具有示范意义。在我国老龄化加剧、慢病防控压力增大的背景下，如何创新基层卫生服务模式是各地面临的共同课题。库车市遵循政府主导、社区参与、医防融合原则，整合分散的医疗资源，为全国慢性病防控提供了有益经验。此体系的持续完善将为群众健康提供更好保障。