医保基金是老百姓的看病钱、救命钱，安全高效使用关系重大。最近几年，看病费用增多，监管起来也越来越难。传统的人工抽查办法已经跟不上时代了。有些地方的人搞虚假诊疗、混开药项目、把一次住院分解成多次住院等违规行为，给医保基金带来了很大风险。针对这种情况，济南市从“十四五”初期就开始搞医保智能监控系统建设。他们的目标就是把监管节点贯穿到整个医疗服务过程中。 这个系统把预防放在第一位，还能防治结合。它在三个关键环节形成了监管闭环：诊疗行为发生前、医疗费用结算阶段、医疗服务完成后。首先，在诊疗行为发生前，系统通过安装在医院的设备，实时监测医生开药和检查申请。系统里有46条关于合理用药和诊疗规范的预警规则，如果医生开的药不符合适应症或者重复检查了，系统就会自动提示医生。这样就把违规行为扼杀在萌芽状态了。 然后是医疗费用结算阶段。系统利用医保数据进行智能审核，它有43条审核规则库，对每一笔费用都进行实时比对分析。重点关注超量开药、不合理收费、诊疗项目不匹配等问题。如果系统发现可疑数据，就先预警医院解释清楚原因；如果医院解释不清或确认违规了，这笔费用就直接不给报销。这样既提升了监管效率也减少了追缴成本。 最后是医疗服务完成后，系统利用大数据挖掘技术进行深度分析。针对“组团住院”、“伪造就医记录”、“空挂床位”等隐蔽欺诈行为，研发了7大类31个反欺诈数据模型。通过分析就医轨迹、聚类医疗行为、检测费用异常等方法精准找到线索。这个系统曾经成功破获了虚构CT检查和把体检做成住院的案件。 这次智能监控系统运行五年了，已经给济南市追回违规使用的医保基金8.61亿元呢。这个项目还在2025年全国智慧医保大赛中得了一等奖呢。现在的监管模式也有了大转变：以前都是等着举报或者抽查被动管管现在变成了全流程自动化智能化的主动防控；过去只是一个部门在干活现在变成了医院、医保部门还有信息技术部门一起协同治理。济南市医保局表示以后会继续完善规则库和加强内部控制体系建设。 这次实践证明把现代信息技术融入监管全过程不仅能提升使用效率还能让大家不敢骗、不能骗、不想骗。未来随着我国医保覆盖面越来越广保障水平越来越高怎么用科技手段守好大家的健康钱袋就成了关键问题呢。我们需要技术创新也需要改变监管思维最终实现医疗服务规范、基金运行安全还有患者权益保障的共赢局面。