问题——患儿术后离世引发社会关注，调查依法启动并形成结论；近期，宁波大学附属妇女儿童医院发生一起患儿手术后病情急剧变化、经抢救无效离世事件。宁波市委、市政府表示重视此事，组织由市政府办公厅、市公安局、市司法局、市卫生健康委、市综合执法局等部门参加的调查组，对诊疗全过程、管理流程及有关责任开展核查，并强调依法依规追责问责。宁波市卫生健康委自2025年11月17日起启动行政调查，并依法组织医疗事故技术鉴定。 原因——技术鉴定指出多环节存缺陷，手术决策、操作与监护短板叠加。通报显示，患儿于2025年11月11日入院治疗，诊断为混合型房间隔缺损、冠状静脉窦无顶综合征、肺动脉高压，11月14日手术后出现心力衰竭、呼吸衰竭等变化，于当日22时03分宣布临床死亡。2026年1月12日，在公证机构全程公证以及市人大代表、市政协委员监督下，按家属要求落实专家回避，宁波市医学会从专家库随机抽取9名专家组成鉴定组，涵盖小儿胸心外科、儿科麻醉、儿科危重、影像诊断、法医学等方向，对术前诊断、手术指征与时机、术前评估、方式选择、操作过程、术后监护和死因进行系统鉴定分析。 鉴定意见认为：患儿存在择期手术指征，但医方在术前诊断依据、多学科讨论、评估充分性、手术时机选择、手术入路选择以及手术操作诸上存过失；在术中突发情况处置与告知上不够及时、规范；对术后病情严重程度和变化趋势的预判不足，监测不到位、处置不够及时。鉴定明确，上述过失与患儿术后并发心力衰竭、呼吸功能衰竭并死亡存直接因果关系。同时，鉴定也指出患儿自身存在肺动脉高压、右肺静脉单干变异及缺损位置特殊等因素，增加了手术难度与风险，与死亡存在一定关联。综合相关法规与标准，本例被认定为一级甲等医疗事故，医方承担主要责任，医患双方对鉴定结论已签字确认。 影响——个案暴露的不是单一技术问题，更折射出医疗安全链条的系统性要求。对于儿科先天性心脏病合并肺动脉高压等复杂情形，诊断准确性、风险评估与围术期管理水平直接影响预后。此次鉴定指出的问题，既涉及术前诊断证据链与多学科协作机制是否健全，也涉及手术入路与操作细节把控、突发情况沟通规范，以及术后监护的敏感性与及时性。通报同时披露，病历书写存在不够准确、完整的问题，术前讨论记录、死亡记录等不够规范，个别生命体征描述出现错误。医疗文书既是临床连续性管理的重要依据，也是质量管理、风险控制和依法维权的关键载体，记录不规范可能削弱风险预警和追溯纠偏效率。 对策——依法依规追责与制度性整改同步推进，推动从“事后处置”转向“前端预防”。通报指出，将对相关机构和人员严肃追责问责，并已对有关责任岗位作出组织处理，包括免去主刀医师主任职务、免去麻醉医师主任职务等。另外，调查组对公众关切的切口处理、心包切口是否缝合、止血材料使用、缺损修补方式、病历封存与电子病历鉴定等问题进行了核实说明：如婴幼儿心包切口一般不缝合，以避免压迫和心包压塞风险；可吸收止血材料可自然分解；病历已在患方在场签字确认后封存并如实提供，并通过第三方机构对电子病历进行鉴定。通报也提到手术室监控配置问题，强调设备配置需兼顾管理需要与隐私保护等要求。 从医疗治理角度看，下一步整改可聚焦三上：一是强化复杂患儿的多学科会诊与术前分层评估，将“诊断证据—风险分级—手术时机—入路选择—备选预案”固化为可核查的闭环流程；二是提升围术期安全管理能力，强化麻醉、外科、危重团队协同，完善突发事件处置规范与家属沟通机制；三是以病历规范化为抓手，推进临床记录标准、质控审核与信息系统校验，减少关键节点记录缺失与表述错误，提高医疗质量管理的可追溯性与可改进性。 前景——以公开透明回应关切，以制度升级降低同类风险。医疗安全事关民生底线，社会关注的重点不仅在于“结论是什么”，更在于“如何避免再次发生”。此次通报反映了依法启动鉴定、随机抽取专家、公证监督等程序安排，也传递出以事实为依据、以制度为支撑的治理导向。面向未来，随着儿童先心病诊疗技术持续进步、复杂病例比例上升，对区域高水平专科能力建设、分级诊疗衔接和高风险围术期管理提出更高要求。将个案教训转化为制度更新与能力提升，才能把追责问责的警示作用延伸为系统防控的长期成效。
这起医疗事件的调查结论为医疗质量管理提供了重要启示：即使在医学技术持续进步的背景下，医疗工作的每个环节——从术前诊断、多学科讨论、手术时机选择，到术中操作、术后监护——都需要严格把关，任何疏漏都可能带来严重后果。医疗机构应以此为鉴——更细化诊疗规范——强化多学科协作，提升医疗质量与安全管理能力。同时，此次事件的公开处理也有助于增进医患沟通与理解，推动医疗卫生事业在规范化、透明化轨道上稳步发展。