问题现状 我国糖尿病防治面临严峻挑战。
最新流行病学调查显示，全国糖尿病患者达1.298亿，患病率12.8%，但血糖控制达标率仅15.8%。
作为全球糖尿病患者最多的国家，医疗支出负担沉重，糖尿病患者人均医疗费用是非患者的1.4倍。
在基层医疗资源相对薄弱的县域地区，慢性病管理更存在筛查率低、转诊不畅、随访困难等痛点。
原因分析 传统管理模式难以应对慢性病防控需求。
一方面，糖尿病患者分散在各临床科室，专科管理存在盲区；另一方面，基层医疗机构诊疗能力不足，三级医院与社区医院缺乏有效衔接机制。
顺德区卫生健康局调研发现，区域内糖尿病并发症发生率居高不下，与分级诊疗体系不完善、信息化支撑不足密切相关。
创新实践 南方医科大学第八附属医院自2017年起探索糖尿病防治新路径。
该院院长沈洁带领团队首创"三色地图"管理系统：红色标注三级医院负责疑难重症，黄色标注二级医院承接转诊患者，绿色标注社区机构管理稳定期病患。
通过一体化信息平台，实现全区11家医疗机构数据互联，形成"筛查-诊断-治疗-随访"全流程闭环管理。
具体措施包括：建立全区糖尿病医防协同联盟，开发智能预警系统对高危人群实施干预，制定标准化转诊流程。
特别在社区层面推行"多病共管"模式，将糖尿病与高血压等慢性病管理相结合。
统计显示，该体系运行后，区域糖尿病患者规范管理率提升至76%，并发症发生率下降12%。
示范意义 这一创新实践具有多重价值：其一，验证了信息化手段在慢性病防控中的杠杆作用；其二，探索出县域医共体建设的具体实施路径；其三，为落实健康中国行动提供基层样本。
国家卫生健康委相关负责人指出，顺德经验对实现"到2030年中国居民人均预期寿命达80岁"目标具有参考价值。
发展前景 随着"百县千镇万村高质量发展工程"深入推进，县域医疗体系建设迎来关键期。
专家建议，下一步应着力提升三方面能力：加强基层医务人员专科培训，完善跨机构数据共享机制，建立基于绩效的激励机制。
南方医科大学第八附属医院计划将"三色地图"模式拓展至高血压等慢性病管理领域，打造区域性智慧健康管理平台。
糖尿病是高度可防可控的疾病，关键在于"防"。
顺德的探索表明，通过信息化、智能化的应用和制度创新，可以有效解决慢病全程的"三级防控"问题。
这种以县（区）域为重点、医防融合为核心的管理模式，不仅提高了患者的管理覆盖率和血糖控制达标率，也为其他地区推进慢性病防治提供了可借鉴的经验。
随着更多地区在医防融合、分级诊疗等方面的深入探索，我国慢性病防治体系必将更加完善，人民群众的健康保障也将得到进一步提升。