医疗机构得把质量安全当成生命线来抓漏洞优化流程

11月14日这天,宁波大学附属妇女儿童医院里有个孩子手术后没抢救过来,事情闹得挺大。后来宁波市相关部门牵头弄了个联合调查组,再找权威专家鉴定,真相总算水落石出。这事儿反映出当地挺看重人命,对医疗安全也管得严。原来许某熙是因为心脏有复杂问题,在2025年11月住院,到11月14日动了手术,最后还是因为心肺功能衰竭没挺过去。出事后宁波市委市政府马上按“人民至上、生命至上”的原则,让有关单位好好查一查。 为了鉴定公正权威,宁波市卫生健康委员会做了不少工作。他们邀请公证员全程盯着,人大代表和政协委员也在场监督,还因为家属要求避开了一些专家。后来从国家级的专家库里抽了9个人组成专家组,涵盖了小儿胸心外科、超声、麻醉、危重病医学、CT诊断还有法医学。专家组看了病历、分析了诊疗过程后认为,这个病确实得做手术。 不过医院这边有不少地方没做好。比如诊断“冠状静脉窦无顶综合征”的依据不足;没按规定开术前多学科讨论会;手术时机和手术路线选得不够稳妥;手术操作上出了差错,还得二次修补延长了时间;碰到突发情况处理和告知不及时;术后监护也不到位。专家们说这些过错跟孩子最后死亡有直接关系。当然也得承认孩子病情复杂、身体结构变异增加了难度。根据规定定了性是一级甲等医疗事故,医院要负主要责任。 现在双方都签了字确认了结果。家长对切口缝合、止血材料等疑问也都问清楚了。比如肋间肌不缝合是常规做法;心包不缝是怕压住心脏;止血材料是可吸收的不用取;合并修补也是一种可行方案。调查组还查了病历写得规不规范,发现确实有不准确、术前讨论记录和死亡记录不够细、生命体征记录错误这些问题。 另外检查发现手术间虽然有监控但为了隐私保护之前拆掉了存贮功能,所以没法调取当时的录像。这次暴露出的问题包括核心诊断不慎重、多学科协作没做好、围手术期风险评估预案不充分、病历质量差等问题。现在相关部门正在依法追责。宁波卫生系统也开始整顿了。 这次的调查公开给了家属一个交代,也是给医院的警示。它提醒我们规范操作和团队协作特别重要。医疗机构得把质量安全当成生命线来抓漏洞优化流程。这也让人想怎么平衡监督、解决纠纷和保护隐私这三者之间的关系才能建立互信和谐的医患关系。只有把制度落实了责任扛起来才能保障患者安全不负所托。