问题——基金安全面临新型违规挑战，监管必须更严更细。 医保基金是群众看病就医的“救命钱”，也是医疗保障制度稳定运行的重要支撑。近年来，部分领域仍有冒用医保凭证、虚假就医、挂床住院、重复报销、串换药品、空刷套现等违法违规行为，一些做法链条更长、手法更隐蔽，不仅威胁基金安全，也扰乱医疗服务秩序，损害参保群众权益。随着医疗服务模式、支付方式和医药流通形态不断变化，传统主要依靠人工抽查的监管方式时效、覆盖和专业能力上已显不足，推动监管向制度化、常态化、数智化升级成为趋势。 原因——制度完善与治理协同共同驱动“最严监管”落地。 从国家层面看，2026年医保基金监管工作继续明确飞行检查的系统化要求，强调覆盖更广、对象更全、险种链条更完整，并以典型违法违规行为、重点病种项目、高值药品耗材等为切入点，提升监管穿透力。同时，涉及的配套制度细则加快落地，进一步细化基金使用的禁止性规定和处罚措施，压实定点医药机构及相关主体责任，为跨区域、跨部门执法监督提供更清晰的依据。 从地方实践看，引入第三方专业力量成为不少地区补齐监管能力的重要方式。第三方在数据分析、财务审计、医学审核各上更具专业性，可与行政监管形成互补，提高线索发现的精准度和证据链的完整性。与此同时，医药领域廉政建设与医保基金监管的联动加强，推动治理从“查处个案”延伸到“规范一域”。 影响——监管“全覆盖+高精度”将重塑行业行为边界与服务供给。 以甘肃为例，当地医保部门组织16支检查组，对14个市州及2个统筹区开展省级飞行检查，现场覆盖经办机构、定点零售药店和定点医疗机构，并明确每组次检查周期、人员构成与分工，形成“省级统筹、交叉带队、专业协查”的组织方式。检查贯穿全年推进，表达出监管常态化、制度化的明确信号。 类似做法也多地推进，一些地区通过政府采购引入第三方服务，对辖区内医疗机构和药店开展核查，推动监管从“点状抽查”转向“系统扫描”。对行业而言，合规要求更高、违规代价更大，将倒逼医疗机构和药店加快完善内部控制、费用审核、处方管理、药品进销存管理以及信息化留痕等制度。对群众而言，基金风险降低、骗保空间收窄，有助于把更多资金用于提升保障水平和优化服务体验。 对策——以数智化工具提升穿透能力，形成闭环治理体系。 监管升级的重点不只是“查得多”，更要“查得准、管得住”。一上，智能监控模型将持续迭代，围绕重点诊疗项目、重点病种、异常费用结构等建立更细的识别规则，为识别高编高套、分解住院、转嫁费用等提供数据支撑；并结合支付方式改革，推动监管规则与DRG/DIP等支付机制衔接，减少监管盲区。 另一方面，药品追溯码的推广应用正成为治理涉药违规的重要抓手。随着追溯码采集上传要求推进，药品“来源可查、去向可追、责任可究”的链条逐步建立。监管部门可据此筛查追溯码异常线索，并与公安、药监等部门协同，围绕职业开药人、药贩子、回流药、串换药品等问题开展全链条打击，压缩灰色利益空间。 同时，应强化经办机构内控与审计，完善定点协议管理与退出机制，对屡查屡犯、情节严重者依法依规从严处置；推动信用惩戒与联合执法衔接，形成“发现—核查—处理—整改—复盘”的闭环机制，促使治理从事后处罚更多转向事前预警、事中拦截。 前景——在强监管与优服务之间实现制度可持续的平衡。 可以预期，随着飞行检查常态化推进、第三方协查更专业、追溯体系与智能监管持续完善，医保基金监管将更强调“制度+技术+协同”的综合能力。下一步，需要把严监管的成效转化为医疗服务供给侧的正向激励：在守住基金安全底线的同时，推动医疗机构规范诊疗、合理用药、提升质量；通过公开透明、标准统一、程序规范的监管方式，减少“选择性执法”空间，增强市场主体预期；并同步完善数据治理、隐私保护与合规边界规则，确保监管既有力度，也更可持续。
医保基金监管越严，越能守住民生底线。以制度为准绳、以数据为支撑、以协同为保障的治理体系正在加快形成。下一步，关键在于把从严监管固化为长效机制：既对违法违规保持“零容忍”，也为合规运行提供清晰规则与稳定预期，推动形成不敢骗、不能骗、不想骗的制度环境，让每一分医保基金都用在增进人民健康福祉的关键处。