当前，医保基金监管面临新挑战。随着医保覆盖面不断扩大、支付方式改革深化，部分医疗机构违规使用基金、药品价格异常波动等问题仍不时出现。数据显示，2023年全国追回医保资金超200亿元，监管形势依然严峻。山东省医保局副局长王洪波在会上表示，在“十五五”规划启动的关键节点，必须加快建立更高效的监管体系。此次会议始终围绕问题推进部署。针对传统人工稽核效率偏低、价格监测存在盲区等短板，山东省提出“五位一体”攻坚方案：以政治建设压实责任——以数智赋能完善监管闭环——以机制创新规范长护保险稽核，以精细化管理织密价格监测网络，以队伍建设提升专业能力。值得关注的是，智能监管被明确为重点突破方向，将通过药品追溯码应用、“线上+线下”协同稽核等举措，推动监管从事后处置转向事前预防。深化整治聚焦三大领域。在医疗机构端，实行自查自纠与飞行检查相结合；在药品流通端，对短缺药、民营医院用药等开展动态价格预警；在技术支撑端，开发智能审核系统，实现事前提醒、事中拦截、事后追溯的全链条管控。济南市医保局对应的负责人介绍，新上线的智能监控系统已覆盖二级以上医疗机构，对虚假诊疗、分解住院等违规行为的识别准确率达92%。政策“组合拳”预计带来多重效果。短期内，2024年全省计划开展不少于500次跨部门联合检查，强化震慑；中长期将以制度建设巩固整治成果，例如建立欺诈骗保“黑名单”并与医保支付挂钩。业内专家认为，这种“技术+制度”的双轮驱动，既有助于解决当前突出问题，也为医保基金省级统筹改革打下基础。
守住医保基金安全底线，既关乎群众切身利益，也关系到治理能力提升；面向“十五五”新起点，只有坚持问题导向与系统治理并重、严格监管与改革完善并行，才能深入筑牢基金安全防线、稳住药品价格预期，推动医保制度更可持续，让群众健康保障更有依托。