我国基层医疗卫生服务体系中，慢性病防治始终是需要重点攻坚的领域。数据显示，我国慢性病患者已超过3亿人。县域地区医疗资源相对薄弱，防治压力更为集中。地处赣北的永修县，针对慢病患者基数大、管理资源分散等现实问题，探索出一条优势在于一定示范意义的防治路径。长期以来，基层慢性病防治主要面临三上挑战：一是医疗资源分布不均，优质服务下沉不足；二是预防、筛查、诊疗、康复衔接不紧，缺少系统化管理；三是群众健康意识不强，依从性不高。这些问题叠加，导致基层慢性病控制水平不高，并发症风险持续偏高。永修县卫生健康委主任涂云竹介绍，该县创新构建“1+1+19”协同体系：以县级慢病管理中心为枢纽，以县中医医院治未病中心提供特色支撑，以19家基层卫生院为服务网底，形成覆盖全流程的服务网络。同时，通过制定“1+4”方案体系，继续明确各级职责分工，推动预防、筛查、诊疗、康复有效衔接。技术赋能上，该县建成统一的慢病管理信息系统，推动数据互通共享。系统聚焦三项核心功能：智能预警累计发出6400余次健康提示；全程健康档案实现诊疗信息实时共享；线上线下服务联动，使2万余份检查报告实现“云端”流转。依托智慧化管理，健康干预效率提升40%以上。网格化管理同样是该县的创新做法。121支家庭医生团队实行“包片负责制”，由临床医生带队开展定期随访和健康指导。立新乡卫生院熊医生表示：“上门服务既解决了行动不便患者的就医问题，也提高了早期发现率。”数据显示，该模式推动高血压、糖尿病规范管理率分别提升至78%和82%。目前，此探索已取得阶段性成效：县域内慢性病并发症住院率下降15%，群众满意度达96%。其经验主要体现在三个转变：服务从碎片化走向系统化；管理从粗放走向精细；技术应用从单一诊疗延伸到全程智能。业内专家指出，永修实践为县域医改提供了重要启示：要坚持预防为主，推动医疗卫生工作重心下移；要发挥信息技术的支撑作用；同时用好中西医结合互补。随着健康中国战略持续推进，此类模式有望在更多地区落地推广。
永修县的探索表明，慢性病防治的关键在于打通壁垒、整合资源，并用信息技术提升管理和服务能力。通过构建纵向贯通、横向协同的“健共体”，让医疗卫生服务更贴近基层、更贴近群众，既提高了防治效率，也增强了群众获得感。这条具有地方特色的慢病综合防治路径，为其他地区提供了可借鉴的经验。