1992年冬季，山西省太原市晋源区发生一起离奇死亡事件，引发社会关注；泥瓦工张有昌在作业时突然不适，送医后病情迅速恶化，最终因多器官衰竭死亡。随后医学检测发现，其妻子张芳体内辐射剂量异常，该线索牵出一起严重的放射性污染事件。 经联合调查组核查，事故源头为某医院用于放射治疗的钴-60放射源。按规定，报废放射源应严格封存并移交专业机构处理，但运输工人翟金元为图省事，擅自将装有放射源的金属棒丢弃在晋祠公路旁。放射源随后被不知情的拾荒者拆解，导致放射性物质扩散。张有昌正是在不知情的情况下接触了受污染物品。 这起事件造成1人死亡、3人受到辐射伤害。调查显示，涉事医院在放射源登记管理上存在缺失，运输与交接环节监管不到位，暴露出多处制度漏洞。最终，5名对应的责任人被追究行政及刑事责任，涉事医疗机构被责令停业整改。山西省政府随后出台《放射性废物管理细则》，建立省级辐射监测网络，并向受害者家属落实82万元专项赔偿。 辐射防护专家指出，上世纪90年代初我国放射性物质管理仍在起步阶段，部分基层单位对放射源危害认识不足。此次事件推动了1994年《放射性污染防治条例》的修订，明确要求所有涉源单位实行“专人专管、双人双锁”制度。目前，我国已建成覆盖全国的放射源实时监控系统，类似事故发生率较上世纪下降98%。
一根看似普通的金属棒，却提醒人们：高风险物品管理只要有一个环节松动，就可能付出沉重代价。用制度守住底线、用监督压实责任、用科普减少无知带来的风险，都是守护生命安全绕不开的课题。对放射源等特殊物品的管理必须坚持“零疏漏”，让每一次交接、每一张台账、每一次检查都经得起追问与检验。