宁波市委市政府近日就患儿术后离世事件公布调查处置结果，这起事件再次警示医疗机构必须把患者生命安全放首位，严格规范诊疗行为。 患儿许某熙于2025年11月11日入宁波大学附属妇女儿童医院治疗，被诊断为混合型房间隔缺损、冠状静脉窦无顶综合征、肺动脉高压等疾病。11月14日接受手术治疗，术后不久出现心力衰竭、呼吸衰竭等严重并发症，经全力抢救无效，患儿于当日22时03分宣布临床死亡。患儿年仅5月龄，生命的戛然而止令人痛心。 市卫生健康委随即启动行政调查，委托宁波市医学会组织专家鉴定。在公证机构全程公证及市人大代表、市政协委员监督下，鉴定专家组从国内权威专家库中随机抽取9人，其中包括小儿胸心外科、小儿超声、儿科麻醉、儿科危重医学、法医学等有关领域专家，对术前诊断、手术指征、手术操作、术后监护等全环节进行了详细鉴定分析。 鉴定专家组的调查结论指出，患儿确实存在复杂的先天性心脏病，但医方在诊疗过程中存在多项严重过失。首先，术前对"冠状静脉窦无顶综合征"的诊断缺乏充分依据，这表明对患儿病情的认识存在偏差。其次，医方未按规范进行术前多学科讨论，对患儿的全面评估不足，导致对手术难度和风险的预估不当。第三，手术时机选择欠妥当，手术入路选择欠谨慎，主刀医师在手术操作中出现失误，需要进行二次房间隔缺损修补，致使手术时间过长，增加了患儿的麻醉和手术风险。第四，术中突发情况处理不及时、不规范，患者家属未能及时获知相关信息。第五，医方对患儿术后病情的严重程度和病情变化的预判认知不足，术后监测和处理也不够及时。 专家组认定，医方上述多项过失与患儿术后并发心力衰竭、呼吸功能衰竭而最终死亡存在直接因果关系。虽然患儿自身确实存在混合型房间隔缺损、肺动脉高压等复杂病情，增加了手术难度和风险，但这不能成为医方规范缺失的理由。根据《医疗事故处理条例》等相关法律法规和医疗事故分级标准，本例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。 调查组对手术细节进行了深入核实。关于切口缝合问题，专家组认为医方的处理未违反诊疗常规。关于病历记录，调查发现该医院病历书写不够准确、全面，术前讨论记录、死亡记录等不够规范，个别记录中生命体征描述存在错误，这反映出医疗文书管理和规范性存在明显不足。 基于调查结果，宁波市卫生健康委依法对相关责任人员进行了严肃处理。主刀医师陈某贤的执业证书被予以吊销，这是对其诊疗过失的最严厉行政处罚。同时，医院院长、分管副院长等相关管理人员因监管不力被免职，相关科室负责人和医疗质量管理部门负责人也受到相应处理。这些处罚措施充分表明了有关部门对医疗安全的注重和对违规行为的零容忍态度。 这起事件暴露出的问题意义在于深层次。一上，它提示医疗机构必须建立完善的医疗质量管理体系，特别是对高风险、高难度手术要建立严格的术前讨论制度、多学科会诊制度。另一方面，医疗工作者要始终保持对医学规范的敬畏心，不能因为经验丰富就放松对诊疗规范的遵守。再者，医疗机构管理层要切实履行监督职责，对医疗质量问题不能睁一只眼闭一只眼。
这起事件为医疗安全敲响警钟，凸显医疗机构质量管理上的短板；在推进医疗技术发展的同时，如何健全风险防控体系、完善监管机制，是行业亟待解决的问题。宁波的处理方式或将为类似事件提供借鉴。