记者从北京市朝阳区人民法院获悉,一起涉及飞行员失能保险理赔的案件于2月11日下午公开开庭审理并当庭宣判。
法院依法判决保险公司向投保人石先生全额支付保险金220万元,该判决对保险行业如实告知义务的界定具有重要参考意义。
据了解,2022年1月,飞行员石先生向某保险公司投保失能收入损失险,永久性失能保额为220万元。
保险条款明确,被保险人在保险期间因意外伤害或等待期后罹患疾病导致飞行体检不合格,且民航管理机关确定其永久丧失飞行能力的,保险公司应按约定给付保险金。
保险合同生效后,石先生因冠状动脉肌桥、腔隙脑梗死等疾病住院治疗。
2024年1月,中国民用航空局民用航空人员体检鉴定专家委员会出具鉴定意见,认定石先生体检不合格而永久停飞。
石先生随即向保险公司提出理赔申请,却遭到拒绝。
保险公司拒赔的理由是,石先生投保前已患有心肌桥伴心肌缺血等疾病,近十年体检鉴定均为不合格,仅通过特许程序维持飞行资格。
保险公司认为,投保人在健康调查问卷中未如实告知真实病史,属于责任免除情形,且永久停飞的直接原因是既往疾病恶化,不属于保险责任范围。
双方争议的焦点集中在投保人是否履行了如实告知义务。
朝阳法院经审理后指出,根据保险法规定,投保人的如实告知义务属于有限告知、被动告知,其范围限于保险公司询问的范围及内容。
当事人对询问范围及内容有争议时,保险公司负有举证责任。
法院查明,石先生通过微信线上投保,保险业务员仅要求其提交飞行执照、教员执照、体检合格证、登机牌等材料,并未进行具体的健康询问。
尽管保险公司提交了健康调查问卷表,但问卷中的相关问题均属于概括性询问,缺乏具体询问内容,难以证明保险公司尽到了明确询问义务。
更为关键的是,石先生向保险公司提供的民用航空人员体检合格证明确标注"限制每月飞行时间不超过60个小时"。
法院认为,在体检合格证对飞行时间作出限制并特许合格的情况下,该信息已足以提示保险公司投保人可能存在健康问题,保险公司理应进一步核查其健康状况,但保险公司对此未采取进一步核查措施,仍然核保并出具了保单。
法院强调,被保险人的健康状况直接影响保险公司对健康风险的认定。
为合理分配保险风险评估信息的责任,保险法明确规定了保险人的健康询问义务及投保人的如实告知义务。
对普通公众而言,无从知晓哪些事项应该告知,因此投保人的告知义务范围应限定在保险公司明确询问的范围内。
本案中,保险公司既未进行具体明确的健康询问,又在获知投保人体检合格证存在限制条件的情况下未进一步核查,应当承担举证不能的不利后果。
法院据此认定,保险公司未充分履行询问义务,不能以投保人未如实告知为由拒绝理赔,依法判决保险公司全额支付保险金220万元。
本案判决不仅维护了投保人的合法权益，更对保险行业规范化发展提出警示。
在金融消费权益保护日益强化的背景下，保险公司唯有将法定义务转化为实操标准，才能真正实现风险共担的保险本质。
如何构建更公平、透明的健康告知体系，将成为行业下一步改革的重要课题。