问题——目录发布后，创新药“能赔”与“能用”仍存落差。 随着居民健康需求提升和医药创新加速，高值创新药逐渐成为重症、肿瘤及罕见病治疗的重要选择。2025年12月，国家医保局会同人力资源和社会保障部发布首版商业健康保险创新药品目录，纳入19种临床价值高、患者获益明确的创新药品，覆盖CAR-T等前沿疗法及多类肿瘤、罕见病用药。政策意引导商业健康保险对基本医保暂未覆盖的高值创新药提供支持。但在实践中，部分患者即便获得商业保险保障，仍面临院内用药难、回院注射受限等问题。由于目录药品中多数为注射剂，需要在医疗机构由专业人员操作给药，医院是否“挂网、配备、可开具”成为创新药落地的关键环节。 原因——考核约束与服务补偿缺位叠加，放大医院使用顾虑。 国家医保局已明确，目录内药品的挂网与配备原则上参照医保谈判药品执行，且不计入定点医疗机构基本医保自费率指标，不纳入集采中选可替代品种监测范围，有关病例可不纳入按病种付费范围，政策导向清晰。但全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁调研认为，公立医疗机构仍普遍存在现实顾虑，导致配备率与使用率不尽理想，主要集中在两上： 一是绩效监测指标的“刚性约束”仍。公立医院在绩效管理中普遍关注次均费用、药占比等指标，临床科室担心高值创新药拉高费用数据，影响内部考核；医院管理层担忧影响外部绩效评价，因而在采购、开具、使用环节趋于谨慎。 二是药事服务“有成本、无补偿”。高值创新药特别是细胞治疗等产品，对冷链存储、处方审核、用药监测、不良反应处置、患者随访等提出更高要求，医院药学部门与护理团队投入明显增加。然而现行医疗服务价格体系中，针对创新药的药事服务费项目相对缺乏，服务价值难以体现，医疗机构缺少稳定补偿来源，更抬高了配备与使用管理成本。 影响——患者可及性受限，产业与支付创新协同效应难释放。 业内认为，创新药支付难长期是制约医药创新成果转化的重要因素之一。近年来商业健康保险规模持续增长，金融监管部门数据显示，2025年我国健康险保费收入达9973亿元，接近万亿元，商业保险通过拓展保障责任、优化理赔支付方式，在提升多层次医疗保障水平、支持创新药械发展上作用日益凸显。若目录药品公立医院端配备不足，将直接影响患者获得规范治疗的效率与安全性：一上，院外购药回院使用受限，容易形成就医奔波与治疗中断风险；另一方面，药品临床管理难以实现统一规范，不利于疗效评估与安全监测。更长远看，若“支付端创新”与“医疗端供给”衔接不畅，政策红利将难以充分释放，也会削弱商保创新药保障上的预期稳定性，影响产品设计与风险管理的可持续性。 对策——围绕“考核口径、资金渠道、服务定价”打通关键环节。 针对上述堵点，孙洁提出多项制度性建议： 第一，优化三级公立医院绩效监测指标，明确目录药品费用口径剔除，并引入创新药应用比例指标。她建议卫生健康主管部门及时修订相关绩效考核操作规范，明确商保创新药目录药品费用不计入相应费用指标，并加强填报、剔除、评价等全流程宣讲，降低医院执行不确定性。同时，鼓励医院结合学科优势和疑难重症诊疗能力建设，规范使用创新药，避免将绩效指标异化为限制配备与临床应用的理由。 第二，完善商保资金进入医疗服务体系的制度安排，建立医保、商保与个人共付的药事服务费机制。她提出，在财政拨款、医保基金和患者自付之外，可探索允许公立医院在合规框架下接受商业保险资金支持；对目录药品相关药学服务费用，基本医保承担基础部分，引导商业健康保险在产品条款中明确覆盖创新药药事服务费，患者按比例共付。通过显性化药学服务劳动价值，形成可持续的服务供给激励。 第三，探索创新药使用的额外补偿机制，减轻医院经济顾虑。她建议借鉴部分国家做法，对目录内药品研究建立配套的加成或补偿支付安排，允许医疗机构在使用创新产品时申请额外补偿，以覆盖高标准管理与服务投入，推动“敢配备、能使用、可监管”。 前景——多层次保障协同发力，推动创新药更公平可及。 受访人士认为，随着商保创新药目录落地推进，关键在于形成“政策口径一致、医院执行可操作、支付机制可持续、临床使用可监管”的闭环。下一步，若能在绩效考核、服务价格、支付衔接诸上实现制度配套，公立医院配备积极性有望提升，患者获得高值创新药的路径将更顺畅。同时，商保也将获得更稳定的医疗服务承接场景，促进产品精算、理赔管理与医疗质量管理协同升级。业内预计，围绕创新药的支付与服务创新将成为多层次医疗保障体系建设的重要抓手之一，有望在保障民生与促进医药创新之间形成更强的正向循环。
让创新药真正惠及患者需要政府、医院、保险公司通力合作。只有政策更接地气、执行更顺畅，才能将创新成果转化为患者的实际获益，推动我国医疗保障高质量发展。这既是对治理能力的考验，更是践行以人民为中心的发展思想。